1 个病例,教你诊断肺炎支原体感染

肺炎支原体(Mycoplasma pneumonia,Mp)是一种临床常见的病原微生物,是儿童呼吸道感染的重要病原之一,在各个年龄组均可致病。

Mp 是儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的重要病原体,可占儿童 CAP 的 10~30%[1],Mp 流行时所占比例甚至会进一步增加[2]。

目前认为,Mp 的致病机制是通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤,部分病例可能会通过免疫机制引起重症肺炎及其他系统损伤。

病例呈现

住院经过:患儿 5 岁,女,以「咳嗽 7 天」为主诉入院。

入院时查体:

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体温:36.5 ℃;

脉搏:110 次/分;

呼吸:23 次/分;

神志清楚,精神一般,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,全身无皮疹、出血点,全身浅表淋巴结未及肿大,面色无发绀,三凹征阴性支原体感染,双肺呼吸音粗,双肺呼吸音对称,双肺可闻及少许中湿啰音,心率 110 次/分,律齐,心音有カ,心前区未闻及明显杂音,腹软,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及。肠鸣音正常,四肢未稍温,毛细血管充盈时间小于 3 秒,四肢肌力肌张力对称正常。手足、臀部未见疱疹。

辅助检查:

2019-11-07 门诊检测血常规:白细胞计数 14.4 × 10^9/L,中性粒细胞百分比 34.1%,血红蛋白 139 g/L,血小板计数 379 × 10^9/L,C-反应蛋白 4.2 mg/L。胸片提示:右侧肺炎。

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2019-11-08 入院后检测血常规:白细胞计数 9.49 x 10^9/L,血小板计数 419 x 10^9/L,中性粒细胞百分比 45.700%,血红蛋自 132 g/L,C-反应蛋白 3.10 mg/L。生化全套:大致正常。

病原学检测:血培养:未见细菌生长。呼吸道病原体 IgM 九联检:均阴性。肺炎支原体总抗体 1:40(阴性)。13 种呼吸道病原体多重检测(ResP13,宁波海尔施基因科技):肺炎支原体-DNA 阳性,余阴性。

诊疗经过:

患儿因反复咳嗽 7 天来我院就诊,查体可见肺部湿罗音,门诊考虑社区获得性肺炎,予以头孢噻肟治疗。

收治入院后完善相关检查,血常规提示白细胞升高,胸片显示右侧肺炎,肺炎支原体抗体检测为阴性(肺炎支原体抗体 1:40,≥ 1:160 为阳性),13 种呼吸道病原体多重检测(ResP13)提示肺炎支原体阳性支原体感染,最终临床诊断考虑为肺炎支原体导致的支气管肺炎,调整抗生素为阿奇霉素,同时予以祛痰雾化、补液等对症支持治疗。

治疗后患儿症状逐渐好转,查体肺部啰音消失,复查胸片提示:肺炎吸收消散期,复查血常规白细胞、CRP 恢复正常范围,复查肺炎支原体总抗体明显增高(1:1,280),符合肺炎支原体感染诊断。患儿病情好转后予以办理出院,医嘱继续服用阿奇霉素至足疗程。

病例解读

分子诊断与血清学联合诊断已经逐渐成为的 Mp 感染诊断的主要策略[3]。

血清学检测是以往 Mp 诊断的主要方法,主要包括 IgG 和 IgM 两种,通常在感染后 1 周可以测到肺炎支原体抗体,3~6 周抗体滴度达到高峰,然后开始下降,因此在急性期检测时灵敏度存在缺陷,同时有一定的滞后性,不能用来评估抗感染治疗效果。

急性期 IgG 抗体的阳性率小于 50%,恢复期 IgG 抗体阳性率可以达到 82%。在儿童患者中,急性期 IgM 抗体的敏感性仅为 31.8%,但利用急性期和恢复期双份血清检测时,IgM 抗体的敏感性可以增加到 88.6%[4]。单独一次的血清学检测存在漏诊的风险,恢复期与急性期相比抗体滴度升高 4 倍或以上有诊断意义。

随着技术的发展,分子诊断技术在 Mp 诊断上的应用也越来越多。与血清学检测相比较,分子诊断有检测速度快,灵敏性、特异性更高,可同时检测更多病原等优点。多种检测方法联合应用可以提高检测的敏感性及特异性,但当出现不同检测结果不符时,需要进一步联系临床,根据病人的临床症状结合实验室检测结果,做出正确的诊断。

本病例即为血清学检测与分子诊断联合诊断 Mp 感染的典型病例,该病例血清学检测表现为典型的急性期 Mp 抗体检测阴性,但在恢复期抗体滴度明显增高(32 倍),而基于核酸检测的、可对 11 种常见呼吸道病原进行筛查的分子诊断方法 ResP13 在急性期就已经检测出 Mp 阳性,结合患儿临床表现和血常规、胸片,即可诊断肺炎支原体导致的支气管肺炎,而后续复查的血清学检测也进一步验证了诊断的正确性。

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表 1:肺炎支原体感染时病原学与血清学联合诊断时解读方法

参考文献向上滑动阅览

[1] 柯莉芹, 王凤美, 李银洁, 罗运春. 儿童肺炎支原体肺炎流行病学特征 [J]. 中国当代儿科杂志,2013,15(01):33-36.

[2] Chiang WC, Teoh OH, Chong CY, Goh A, Tang JP, Chay OM.Epidemiology, clinical characteristics and antimicrobial resistancepatterns of community-acquired pneumonia in 1702 hospitalizedchildren in Singapore[J].Respirology, 2007, 12 (2) :254-261.

[3]中华医学会儿科学分会临床检验学组. 儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2019, 42(7):507-513.

[4] 陈宏斌. 非典型病原体的实验室检测新技术及临床应用前景 [C]. 中国药理学会化疗药理专业委员会、北京药理学会抗感染药理专业委员会. 第十届全国化疗药理暨抗感染药理高峰论坛资料汇编. 中国药理学会化疗药理专业委员会、北京药理学会抗感染药理专业委员会: 中国药理学会,2010:197-198.

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