梅毒患者吉海反应研究进展

作者：严红萍梅毒患者，王燕婷，程燕春，张怀健，上海市皮肤病医院

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病。 近年来我国梅毒的发病率逐年增高，2004 － 2013 年 感染梅毒的病例数以每年约 16. 3% 的速度增长［1］。 根据病程和临床表现的不同，梅毒主要分为: 一期梅 毒、二期梅毒、潜伏梅毒和三期梅毒。青霉素、头孢 菌素和大环内酯类抗生素是目前梅毒治疗的主要药 物，但在治疗中部分患者会发生吉海反应( JarischHerxheimer reaction，J-HＲ) 。虽然大多数的 J-HＲ 是 自限性的梅毒患者，但它也可能导致病情恶化，严重者甚至危 及生命，并且 J-HＲ 有时可能被误诊为青霉素过敏。 因此，在临床工作中的医务人员应该对 J-HＲ 有充 分的了解及鉴别诊断的能力，并能及时发现和正确 处理。本文从 J-HＲ 的临床表现、危险因素、发病机 制、治疗及护理等方面作一综述。

1梅毒患者治疗时发生 J-HＲ 的临床表现

J-HＲ 并不是梅毒患者治疗中所特有的，在其他 感染疾病如钩端螺旋体病［2］和莱姆病［3］的治疗中 也有发生。J-HＲ 通常发生在抗菌治疗后 2 ～ 5 h 内，一般在 24 h 内消退，主要临床表现为发热、寒 战、头痛、肌痛和皮疹加重等［3］。不同分期的梅毒 患者发生 JH-Ｒ 的临床表现也不完全相同。Giesey 等［4］报道了 1 例合并银屑病的二期梅毒患者，用青 霉素治疗引起 J-HＲ，出现关节痛、肌痛、寒战、发热 和皮疹加重，并出现大量脓疱。皮肤活检类似于急 性泛发性发疹性脓疱病或脓疱型银屑病。神经梅毒 患者 J-HＲ 的临床表现各不相同，轻者表现为发热、 头痛、肌痛等。有部分神经梅毒患者治疗中出现 JHＲ 能加重病情，出现抽搐、意识状态改变、局灶性 神经体征和精神症状。Punia 等［5］报道了 1 例麻痹 性痴呆患者给予水剂青霉素 G 治疗 6 h 后出现 JHＲ，患者表现为神志不清和左腿难以活动，MＲI 显 示为多发急性缺血性脑卒中。J-HＲ 能加重神经梅 毒患者大脑皮质部分的损伤，出现癫痫持续症状。 Ｒissardo 等［6］报道了 1 例神经梅毒患者用水剂青霉 素 G 400 万 U 静滴 6 次/ d 治疗，出现非痉挛性癫痫 持续状态，表现为双侧强直痉挛动作和意识障碍，但 没有出现发热、高血压和心动过速等典型的 J-HＲ 症状和体征。

这些临床病例报道提示: 在神经梅毒 治疗中要警惕 J-HＲ 的发生，J-HＲ 有可能导致病情 恶化，因 此 应 尽 早 发 现，及 时 干 预。先 天 梅 毒 的 J-HＲ的研究报道很少。与成人 J-HＲ 类似，主要表 现为发热、呼吸和脉搏加快等［7-8］。Wang 等［8］报道 了 60 例先天梅毒患者给予青霉素治疗后 1 ～ 6 h 有 11 例患者出现 J-HＲ，主要表现为发热( 39. 0 ℃ ～ 40. 3 ℃ ) 、易怒、呼吸和脉搏加快、寒战和皮疹加重。 其中 1 例疑似患有肺梅毒的患儿，同时出现呼吸困 难和低氧血症，另外 1 例患儿仅表现为血便。这些 症状在给予地塞米松治疗后 0. 5 ～ 3 h 内消失。有 研究［9］报道，33 例孕妇梅毒患者接受青霉素治疗 后，15 例( 45% ) 孕妇出现了 J-HＲ，一期梅毒和二期 梅毒 J-HＲ 的发生率高于潜伏梅毒，一般在治疗后 2 ～ 8 h 出现，6 ～ 12 h 达到高峰，出现发热、宫缩等症 状。也有报道［10］J-HＲ 能导致早产。J-HＲ 能加重 梅毒性肝炎的肝脏损伤［11］。Hughes［12］报道 1 例梅 毒主动脉瘤和脊髓痨患者在肌肉注射了 60 U 单位 的普鲁卡因青霉素 19 h 后，患者病情恶化，突然呕 血，昏迷并死亡，没有出现发热。尸检发现在主动脉 的上升部分和拱部有一个大的囊状动脉瘤。虽然尚 缺乏直接证据是因为 J-HＲ 而引起，但也提示: 在治 疗心血管梅毒时给予青霉素治疗有可能使病情恶化 甚至危及生命。

2 梅毒患者发生 J-HＲ 的危险因素

对 J-HＲ 的危险因素分析有利于指导医护人员 在临床治疗中对高危人群提高警惕，及早发现并及 时处理。各期梅毒患者在治疗中均有可能发生 JHＲ。Arando 等［13］观察了 224 例早期梅毒患者，其 中二期梅毒在治疗中 J-HＲ 的发生率为 56% ，一期 梅毒为 37% ，早期潜伏梅毒为 7% 。但 Li 等［14］回 顾性分析了 1 125 例梅毒患者( 357 例二期梅毒，129 例一期梅毒，178 例早期潜伏梅毒，174 例晚期潜伏 梅毒和 285 例病程不明的潜伏梅毒患者) 治疗中 JHＲ 的发生率和危险因素，结果提示: J-HＲ 的发生率 为 1. 4% ( 16 /1 125) 并且都发生在给予青霉素治疗 的二期梅毒和潜伏梅毒患者。不同研究中 J-HＲ 发 生率的差异可能与 J-HＲ 的诊断标准不同有关。眼 梅毒，晚期潜伏梅毒和麻痹性痴呆患者治疗中发生 J-HＲ 的病例也有报道［5，15-16］。Wang 等［8］ 发现 11 例治疗中发生 J-HＲ 的先天梅毒患者中骨梅毒 9 例， 累及 3 个以上脏器的 10 例，血浆 ＲPＲ 滴度大于 256 的有 10 例。结果提示，在先天梅毒患者中梅毒侵犯 骨组织和/或侵犯组织器官超过 3 个及以上，血浆 ＲPＲ 滴度高的患者发生 J-HＲ 的风险可能增大。梅 毒合并 HIV 感染者，其 J-HＲ 发生率高于 HIV 阴性 梅毒患者［17］。Tsai 等［18］研究发现，在 HIV 阳性的 早期梅毒患者中，阿奇霉素治疗 J-HＲ 发生率低于 用苄星青霉素 G 治疗，并且血 ＲPＲ 滴度是 J-HＲ 的 风险因素。Arando 等［13］的研究也提示，与苄星青霉 素 G 相比，阿奇霉素治疗梅毒能减少 J-HＲ 的发生。 但尚无研究发现梅毒螺旋体的基因型与 J-HＲ 的关 联［13］。更为有趣的是，血清学反应与 J-HＲ 的发生 有关，治疗后出现 J-HＲ 的患者可能比未出现 J-HＲ 的患者的血清学反应更早［19］。

3 J-HＲ 的病理机制

目前对梅毒治疗中的 J-HＲ 的发生机制尚不完 全清楚。有研究发现梅毒患者在 J-HＲ 发生前血清 组胺和激肽水平升高，经典补体系统被活化，提示这 些炎症介质在 J-HＲ 过程中可能发挥作用［20］。JHＲ 发病机制可能与脂蛋白有关，脂蛋白可能通过 刺激巨噬细胞引起炎症反应，进而产生 TNF-α ［21］。 另外，青霉素能抑制细菌细胞壁的合成，使梅毒螺旋 体更容易被吞噬，从而刺激细胞因子 TNF-α、IL-6 和 IL-8 的释放［22］。神经梅毒患者发生 J-HＲ 时其中枢神经系统局部炎症细胞因子显著增高和免疫细胞增 多。Davis 等［23］报道了 1 例麻痹性痴呆患者在青霉 素治疗 4 h 后出现 J-HＲ，表现为高热、心动过速、高 血压、昏迷和癫痫等症状并持续 18 h，脑脊液检查发 现淋巴细胞和中性粒细胞增多，IL-8、IL-1β、IL-10 和 IL-15 升高。在其他疾病的 J-HＲ 中还发现［24］， 抗生素治疗虱传性复发热( LBＲF) 引起的严重 J-HＲ 与 TNF-α、IL-6 和 IL-8 的短暂、显著升高有关。治 疗前给予抗 TNF 抗体阻断后，血浆 IL-6 和 IL-8 峰 值水平显著低于对照组，并且 J-HＲ 发生率降低。 但是在伯氏螺旋体引起的 J-HＲ 中用重组 IL-10 蛋 白并不能改变 J-HＲ 的发生［25］。单核细胞吞噬伯氏 螺旋体后的凋亡或者死亡也能促进 J-HＲ［26］。不同 的疾病 J-HＲ 的机制可能也不完全相同，梅毒螺旋 体引 起 的 J-HＲ 的病理机制也有待进一步深入 研究。

4 吉海反应的治疗

目前对治疗前用糖皮质激素预防或减轻 J-HＲ 是否有效，是否值得推荐尚不清楚［27］。也有采用低 剂量低速释放的给药方式预防 J-HＲ，但是这种给药 方式有可能延长症状和复发的可能［28-29］。由于大 多数发生 J-HＲ 患者在给予支持治疗和补充足够的 液体后，在几小时内都能完全恢复，因此及时发现 JHＲ，给予正确的护理，避免 J-HＲ 发生时的意外损伤 至关重要。 本文对近些年来关于梅毒患者治疗中发生 JHＲ 的临床表现、危险因素、可能的病理机制和治疗 的相关研究作一综述。目前的研究报道发现各期梅 毒患者都有可能发生 J-HＲ，并且 J-HＲ 的临床表现 并不完全相同，但是早期梅毒，血 ＲPＲ 滴度高、给予 青霉素治疗和梅毒合并 HIV 感染者发生 J-HＲ 的风 险要高。目前对 J-HＲ 的病理机制尚不完全清楚， 并且还没有很好的预防和治疗措施，主要以早期发 现和对症治疗为主。

参考文献略。

来源：严红萍,王燕婷,程燕春,张怀健.梅毒患者吉海反应研究进展[J].中国皮肤性病学杂志,2020,34(11):1337-1340.