1 病例资料
例1，女，69岁，因“声音嘶哑伴喉痛半个月”于2015年12月9 日到我院就诊。在当地医院诊断为咽喉炎，抗生素、雾化吸入治疗10 d，声音嘶哑及喉痛无好转。病程中无午后低热及盗汗，无咳嗽咳痰，无呼吸困难及吞咽困难。在我院查体及电子喉镜检查，双侧扁桃体、口底及舌根散在片状淡粉色隆起，表面呈细颗粒状。双侧声带轻度水肿，右侧声带前份鱼腹状稍突出。行扁桃体及口底隆起处活检，病理结果：(双侧扁桃体及舌根)鳞状上皮增生，上皮内及上皮下有较多急慢性炎细胞浸润，局部上皮下淋巴组织增生。建议口服复方瓜子金颗粒，半个月复查,复诊结果：声音嘶哑及喉痛症状较前加重，余无其他不适。电子喉镜示：双侧扁桃体、口底及舌根散在片状淡粉色隆起，表面呈细颗粒状。病变范围较第一次就诊广，且片状粉色隆起明显。双侧声带充血肿胀，右侧声带鱼腹状突出较前明显(电子喉镜表现见)。追问病史，1个多月前胸、后背曾有较多圆形皮疹，详细检查前胸，有少许浅褐色圆形痕迹。检查梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponema pallidum A ntibody particles agglutinate experiment，TPPA)示：梅毒抗体阳性。进一步查梅毒血浆反应素快速试验(resilient packet ring,RPR)示，1∶ 128 倍稀释阳性。临床诊断：咽喉部梅毒。给予罗红霉素、卞星霉素治疗。电话随访：声音嘶哑及喉痛症状消失，建议复查电子喉镜RPR，患者不同意，故未复查。
图 1
图 1 舌根散在片状淡粉色隆起，表面呈细颗粒状
例2，女，50岁，因“咽痛1个月余”于2015年6月来我院就诊。1个月前手掌皮肤呈有脱屑，曾按咽炎、扁桃体炎间断口服咽炎片和头孢类药物治疗，症状无明显好转。在我院查体示，双侧扁桃体Ⅰ度，腭舌弓及双侧扁桃体见片状隆起，表面呈细颗粒状。双侧手掌隐约可见圆形皮疹痕迹。TPPA示：梅毒抗体阳性。RPR示：1∶ 64倍稀释阳性。临床诊断为咽梅毒，给予治疗，临床治愈。
例3，女，57岁，因“右侧咽痛1个月”于2015年7月入我院就诊。当地医院给予抗感染治疗(口服头孢类药物约10 d)，咽痛无明显好转。查体：双侧扁桃体Ⅰ度，右侧扁桃体片状浅溃疡，表面有白色伪膜，周围扁桃体组织稍水肿。取活检，病理结果：(右侧扁桃体)淋巴组织增生，被覆鳞状上皮增生，局部有炎性渗出及坏死。查TPPA示：梅毒抗体阳性，进一步查RPR示：1∶ 128倍稀释阳性。追问病史无皮疹梅毒患者，外阴曾有溃烂，患者配偶生殖器也有溃烂。临床诊断为咽梅毒，给予治疗，临床治愈。
2 讨论
梅毒通过检查TPPA和PRP容易确诊[]。其治疗方法简单经济，早期梅毒可以完全治愈，不遗留后遗症，错过早期的诊治，晚期梅毒将致器官不可逆的永久损害。临床咽喉部梅毒并不常见，其症状、体征及病理结果也无特异性，多数临床工作者难以早期诊断，上述3例患者均有多次就诊的情况。如病例1患者，因其病变范围广、病理不典型未行手术治疗，建议观察。患者复查后，病情加重，不能用常见的咽喉病解释，才考虑到梅毒等全身系统性疾病的可能，查TPPA与RPR确诊为梅毒。病例3患者于当地医院与我院两次取扁桃体病理，结果均为炎症性改变，无特异性，当时考虑到咽梅毒，追问病史，患者否认梅毒相关病史，查TPPA阳性，提示可疑梅毒，进一步查RPR确诊为咽梅毒。后来患者承认外阴有溃烂。
由上述病例可见，咽喉梅毒容易误诊，其原因如下：①患者隐瞒病情的可能性大。梅毒是性传播疾病，其感染多与不洁性交有关[]；②咽喉梅毒的临床症状特异性不强，早期全身症状不重且有“自愈”假象。咽喉梅毒的局部症状主要为咽喉部疼痛、异物感、声嘶等，与咽喉部的其他炎症、良恶性肿瘤难以鉴别，其全身症状常常被忽视，如硬下疳临床表现不明显不易引起患者的注意；梅毒疹出现一段时间后可自行消失，难以引起患者的重视。本组3例患者其咽喉部的局部症状特异性不强，虽然有或曾有梅毒的全身症状，却被患者及临床工作者忽略；③咽喉部梅毒体征及内镜下表现不典型。咽喉部梅毒的主要表现有：硬下疳(一期梅毒)；梅毒黏膜斑与扁平湿疣，表现为境界清楚的红斑或扁平突起伴有水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物(二期梅毒)；梅毒性树胶肿梅毒患者，表现为无痛性结节逐渐增大，伴坏死、溃疡，境界清楚、边缘锐利，溃疡面有黏稠树胶状分泌物(三期梅毒)[]。这些表现从外观上看，难以将咽喉部梅毒与咽喉部其他炎症、肿瘤、癌前病变等相区别；④局部活检病理结果无特异性，常常为一般炎细胞浸润。
参考文献
[1]
Watts P J, Greenberg H L, Khachemoune A.Unusual primary syphilis: Presentation of a likely case with a review of the stages of acquired syphilis, its differential diagnoses, management, and current recommendations[J].Int J Dermatol, 2016, 55(7): 714–728.DOI:10.1111/ijd.2016.55.issue-7
[2]
卢湘云, 孙伟忠, 赖余胜, 等.2010-2014年100例咽部梅毒的临床分析[J].中国性科学, 2015, 24(5): 44–46.
LU Xiangyun, SUN Weizhong, LAI Yusheng, et al.Clinical analysis of 100 patients with syphilis throat from 2010 to 2014[J].Chin J Hunman Sex, 2015, 24(5): 44–46.
[3]
黄永久, 鲍学礼, 刘军, 等.咽喉部二期梅毒三例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 40(1): 69–70.
/uploads/",@me) /}
