(Genital Herpes)福建省皮肤病性病防治院生殖器疱疹2019/1/271一、概述生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒(HSV)引起的生 殖器部位感染的一种性病,好发于中青年人,主要 通过性接传播,也可通过母婴传播,其它途径传播 较为少见。临床上以肛门及外生殖器部位反复发生 成群的小水疱为特征。孕妇患病,可通过胎盘或产 道将疾病传染给胎儿或新生儿,引起死胎、死产或 新生儿疱疹病毒感染等。2019/1/272生殖器疱疹在古典医学中就有记载,但首次清楚地描述这种疾 病的应该算是法国的一位内科医生Jean Austruc。1736年生殖器疱疹,Jean Austruc认为生殖器疱疹是一种性病,常累及同性恋的男性;19世纪, 欧洲的不少内科医生也常遇到这种病,并发现这种病常与梅毒和淋 病共存;1920年,通过免角膜接种实验,发现生殖器疱疹是由病毒 感染所致;1921年 Lipschuty通过动物和人类的接种实验,发现来自 生殖器部位的疱液比其它部位的疱液更常引起严重的损害,推测口 面疱疹与生殖器疱疹是由既相关又不同的病毒所致;到了上世纪60 年代,德国和美国的科学家终于发现口面疱疹与生殖器疱疹是由两 种不同抗原型的病毒所致,从而证实了Lipschuty的假说;1972年 Kieff等人报道单纯疱疹病毒(HSV)有两型,即HSV1和HSV2; HSV1主要侵犯腰部以上的皮肤和粘膜,15岁以下的儿童容易被感染; HSV2主要侵犯腰部以下的皮肤和粘膜,青春期以后的人群容易患病。
近年来由于人们性行为和性模式发生了改变,尤其是在性乱人群中, 经常进行口淫,所以在生殖器疱疹的损害中也发现了HSV1,但比率 较小,约占10%~40%。2019/1/27 3生殖器疱疹的发病率在全球范围内有逐年升高趋 势。我国1993年的发病率只有0.10/10万,1996年的发 病率为0.81/10万,1999年的发病率为1.93/10万,2000 年的发病率为2.48/10万;8年间,生殖器疱疹的发病 率接近升高25倍。2001年,我省生殖器疱疹的报告例 数为2709例,发病率为8.21/10万。 HSV感染在临床发作期排毒最多,但亚临床感染 或无症状排毒也会导致病毒的传播。目前,生殖器疱疹尚无满意的疗法,虽然核苷类 的药物如阿昔洛韦、伐昔洛韦及泛昔洛韦能很快控制 病情,但病情缓解后往往复发。2019/1/27 4二、病原学HSV属于疱疹病毒科,这个科有100个以上成员, 是一群中等大小的双链DNA病毒。根据其理化性质, 可将疱疹病毒分为α 、β 和γ 三个亚科,HSV属于 α 疱疹病毒亚科,直径150~200nm,内含一个直径 75nm的双链DNA核,外面包绕一层直径100~150nm、 由162个多肽构成的的核衣壳,衣壳外是脂质被膜, 其中含有多种病毒特异性糖蛋白,包括gB、gC、gD 和gG。
这些糖蛋白是诱导中和抗体和细胞免疫反应 的抗原。HSV1和HSV2相关糖蛋白中除HSV1gG和 HSV2gG分别具有特异性抗原决定簇外,其它结构基 本相似;但HSV1和HSV2在生物学、自然病史及免疫 反应等方面具有明显差异。2019/1/27 5三、发病机制HSV1经唾液传染,主要引起口面疱疹,感染后病 毒潜伏于三叉神经根和颈上神经节内;HSV2主要通过 性接触传染,在性接触过程中,病毒随体液经破损 的粘膜或皮肤侵入上皮细胞内并进行复制,导致宿 主细胞破裂死亡、引起炎症及免疫反应。皮损消退 时,病毒沿神经轴索进入神经节,潜伏于骶神经根 区。当机体免疫功能下降或受到某些因素刺激时, 如月经来潮、烈日暴晒、房事频繁、感昌、劳累或 使用免疫抑制剂等均可诱发 HSV的增殖,病毒从潜伏 感染的后根神经节中释放出来,主要侵犯邻近的外 胚层来源的组织,包括皮肤、粘膜及神经组织,引 起皮肤、粘膜和神经组织的感染,导致临床或亚临 床的表现。2019/1/27 6四、临床表现生殖器疱疹临床表现多样,除了原发性和复发 性生殖器疱疹外,其它感染包括孕妇生殖器疱疹、 亚临床感染及新生儿疱疹病毒感染等2019/1/277(一)原发性生殖器疱疹在感染HSV 3~14天后发病,常有发热、畏光、头痛、乏 力及肌肉酸痛等全身症状,早期损害为红斑、斑丘疹及丘疹, 之后很快形成疱液清晰的小水疱;水疱历经24小时后,疱液 开始混浊、化脓、破溃,形成小灶性钻孔样溃疡,也可融合 成大溃疡,患处有不同程度的疼痛。
男性皮损好发于龟头及 包皮内板,同性恋者常累及肛周;女性好发于小阴唇及阴蒂, 常波及大阴唇及肛门周围。尿道受累者常有尿道分泌物增多, 排尿时疼痛异常;产道受累则白带增多,甚至发生坏死性宫 颈炎,伴有下腹部疼痛。多数患者会发生腹股沟淋巴结炎, 有不同程度的疼痛及压痛,这种损害一旦发生,一般不容易 消退。不经治疗无继发感染的患者自然病程约2~3周,但有 复发倾向。2019/1/27 8(二)复发性生殖器疱疹一般在原发皮损消退1~6个月后发病,诱发因 素包括饮酒、劳累、烈日暴晒、房事频繁及长期 使用免疫抑制剂等。发病前在外生殖器部位、臀 部、背部或股内侧常会发生烧灼痛、刺痛或排尿 不适等。损害局限于外生殖器或肛门周围;疹型 与原发性生殖器疱疹相似,但小而少;发作间期 一周至一年不等,病程7~10天。2019/1/279(三)其它感染1.孕妇生殖器疱疹 孕妇感染 HSV 病情较为严重,除了发生皮肤及粘膜损害外, 容易发生内脏器官播散性感染,如肝炎及肺炎等;而且对胎 儿也有一定影响。原发性生殖器疱疹的孕妇其胎儿的感染率 在20%~50%;复发性生殖器疱疹的孕妇血中有中和抗体,宫 内感染率较低,约0~8%。
妊娠早期感染HSV可引起流产、死 产、死胎及早产;经产道及羊膜早破的感染可引起新生儿疱 疹病毒感染。 2.亚临床感染 这类患者感染 HSV 后缺乏临床表现或因损害不典型难以被 识别。在HSV2抗体阳性的人群中,有2/3属于这个范畴。亚临 床感染者也会排出病毒,传染他人。 3.新生儿疱疹病毒感染 多见于早产儿,其皮肤、粘膜及内脏器官均可受累;若 累及中枢神经系统,则会发生小脑儿、脑水肿及脑炎;若不 及时治疗,死亡率高达50%,后遗症严重。2019/1/27 10五、诊断生殖器疱疹主要根据有婚外性接触史或配偶感 染史结合临床表现而做出初步诊断。要进一步确诊 则需做如下检查 : 1、细胞学检查(Tzank涂片) 2、病毒抗原检测 3、病毒培养2019/1/27111.细胞学检查(Tzank涂片) 取一消毒的载玻片做疱底印片,以 Wright 染色或 Giemsa 染 色后镜检,在显微镜下见到具有特征性的多核巨细胞或核内 包涵体者可确诊。 2.病毒抗原检测 从皮损处采集标本,以单克隆抗体直接免疫荧光法或酶联 免疫吸附法(ELISA)检测单纯疱疹病毒抗原,阳性者可确诊。 3.病毒培养 从皮损处采集标本作病毒培养,发现有单纯疱疹病毒和细 胞病变者可确诊。
2019/1/2712六、鉴别诊断1、硬下疳; 2、软下疳; 3、肛周带状疱疹。2019/1/27131、硬下疳(1)多在不洁性交后2~3周发病; (2)不痛不痒; (3)早期损害为红色或暗红色丘疹,以后破溃形成 硬结性溃疡,基底硬如软骨; (4)男性好发于冠状沟、龟头、包皮内板及包皮系 带;女性常累及阴唇、阴蒂及尿道口; (5)损害基底或边缘渗出液能检出梅毒螺旋体。2019/1/27142、软下疳(1)常在不洁性交后1~6天发病; (2)自觉患处有不同程度的疼痛; (3)早期损害为疼痛性红色斑丘疹、丘疹或小 脓疱,以后破溃形成疼痛性浅表性溃疡,基 底软,触之易出血; (4)男性好发于冠状沟、阴茎体、包皮内板及 包皮系带;女性多见于阴唇、阴唇系带及肛 门; (5)溃疡灶基底或边缘渗出液能检出杜克雷嗜 血杆菌。2019/1/27 153、肛周带状疱疹(1)多见于中老年人; (2)疼痛剧烈,以夜间尤甚; (3)皮疹成簇出现,单侧分布; (4)主要疹型为红色丘疱疹及水疱,炎症反应明 显; (5)愈后很少复发。2019/1/2716七、治疗(一)治疗原则 1 .及时足量使用抗病毒药物以减轻症状、缩短病 程和控制疱疹的传染与复发; 2.保持创面清洁干燥、防治继发感染; 3.增强机体免疫力以减少和预防复发; 解痉止痛。
2019/1/2717(二)治疗方案1.系统抗病毒疗法 (1)原发性生殖器疱疹 可采用如下方案之一治疗: ① 阿昔洛韦:口服,每次200mg,每日5次,或每 次400mg,每日3次,连服7~10天; ② 伐昔洛韦:口服,每次300mg,每日2次,连 服7~10天; ③ 泛昔洛韦:口服,每次250mg,每日3次,连 服7~10天。2019/1/2718(2)复发性生殖器疱疹最好在出现前驱症状或损害出现24小时内采用如 下方案之一治疗: ①阿昔洛韦:口服,每次200mg,每日5次,或 每次400mg,每日3次,连服5天; ②伐昔洛韦:口服,每次300mg,每日2次,连 服5天; ③泛昔洛韦:口服,每次250mg,每日3次,连 服5天。2019/1/2719(3)频发性生殖器疱疹(一年内复发6次以上)①阿昔洛韦:口服,每次 400mg ,每日 2 次,一 般连服4个月至半年; ②伐昔洛韦:口服,每次 300mg ,每日 1 次,一 般连服4个月至半年; ③泛昔洛韦:口服,每次125~250mg ,每日2 次, 一般连服4个月至半年。2019/1/2720(4)重症感染指原发症状严重或皮损泛发者,可采用如下方 案之一治疗: ① 阿昔洛韦:每次每公斤体重5~10 mg,静脉滴 注,每8小时一次,连用5~7日或直至临床症状消退; ② 更昔洛韦:每次每公斤体重5 mg,静脉滴注, 每日一次,连用5~7日或直至临床症状消退。
2019/1/27212、局部疗法(1) 保持创面清洁干燥、预防继发感染: 可用生理盐水或 3% 硼酸水湿敷,每次15 ~ 30 分 钟,每日 2 ~ 3 次;避免擦破疱壁;若疱壁已破, 应涂以抗菌素软膏或霜剂。 (2) 局部抗病毒疗法: 可外涂 3% ~ 5% 阿昔洛韦霜、 1% 喷昔洛韦乳膏或 酞丁胺霜,每日2 ~ 3次,直至水疱消失。 (3) 解痉止痛 原发性生殖器疱疹患处疼痛明显者,可外涂2%利 多卡因凝胶或5%利多卡因软膏。2019/1/27 223、免疫增强疗法复发性生殖器疱疹可采用如下方案治疗以减少复 发次数或预防复发。 ( 1 )左旋咪唑:口服,每次 50 mg ,每日 3 次,每 1 ~ 2周连服3天;外周血白细胞总数低于 40000/L者禁用; ( 2 )胸腺因子 D :每次肌注 10 mg生殖器疱疹,隔日一次, 1 ~ 3 个月为一疗程; ( 3 )卡介菌多糖核酸注射液:每次肌注 1mg ,隔日一 次,1个月为一疗程; ( 4 )多抗甲素注射液:每次肌注 5 mg ,隔日一次, 1 个月为一疗程。2019/1/2723八、判愈及预后1.判愈:患处疱疹性损害完全消退,疼痛、感觉异 常消失为临床缓解,1年后无复发为治愈。
2.预后:本病虽易复发,但预后良好。2019/1/2724九、管理和预防(一) 管理 首次诊断为生殖器疱疹的病例应进行疫情报告。 (二)预防 1.严格遵守一夫一妻制,不搞婚外恋,反对卖淫嫖娼; 2.发作期禁止性生活,缓解期尚未确认已治愈之前要进行 性生活者应合理使用避孕套,以减少传染的机会; 3.频繁复发的病例,在前驱症状出现时口服阿昔洛韦、伐 昔洛韦或泛昔洛韦可减轻病情或防止复发 4 .性伴同治,性伴一方患有生殖疱疹,应动员另一方及时 进行检查,有临床或亚临床感染的表现者,应同时治疗。2019/1/2725Thank You!2019/1/27 26
/uploads/",@me) /}