肺炎支原体感染的若干临床问题上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院2013-101½ Ȩ要点提示? 非典型病原体概述 ? 肺炎支原体感染 ? 中国医师对肺炎支原体感染的认知2非典型病原体概述3非典型病原体的定义? 既不能通过革兰染色发现，也不能利用常规细菌培养基培养的一类微生物? 包括肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原 体、嗜肺军团菌和某些不明的病毒等曹彬.曲久鑫.中国结合和呼吸杂志,2011,9;34(9):648-650.4CAP病原学诊断评估? 越来越多的证据：非典型微生物是小儿 CAP的重要病原? 肺炎支原体、肺炎衣原体感染是学龄期和青少 年肺炎 的重要致病因素，MP在非流行年占小儿肺炎病原体 10~20%，流行年可达30% 以上，每隔3-5年可发生1 次 地区性流行 ? 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿肺炎的病 原体之一，约占3~15%不等 ? 嗜肺军团菌是小儿重症肺炎独立病原或混合病原之一儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90. 2007,45（3）：223-230.5主要非典型病原体种类肺炎支原体 支原体 人型支原体 解脲脲原体 非典型病原 体 肺炎衣原体 衣原体 沙眼衣原体 鹦鹉热衣原 体 军团菌*CAP:社区获得性肺炎5-15岁儿童CAP常 见病原多见于5岁以上儿童6个月以内小儿CAP常 见病原嗜肺军团菌重症CAP*的独立病 原或混合病原之一6贾文祥,等. 医学微生物学. 第1版. 北京:人民卫生出版社,2001. 儿童社区获得性肺炎管理指南. 中华儿科杂志.2007,2;45(2):83-90.肺炎支原体感染7支原体的历史? 1898年由法国人Nocard和Roux首先从患有胸膜炎的牛胸腔积 液中分离，称之为牛胸膜肺炎微生物。
后来相继从其它动物 疾病，如羊无乳症、犬瘟热病等分离出，统称为类胸膜肺炎 微生物(pleuropneumonia like organisms, PPLO) ? Dienes等于1937年首次从前庭腺炎患者脓液中分离出支原体 ，因呈有分支的长丝，故将其称为支原体? 1944年Eaton氏病毒? Chanock等于1962年成功进行支原体人工培养? 1967年正式命名。肺炎支原体归属于支原体属（Mycoplasma ）- 支原体科（Mycoplasmaaceae）-支原体目 （Mycoplamatales）-柔膜体纲（Mollicutes）贾文祥,等. 医学微生物学. 第1版. 北京:人民卫生出版社,2001.8肺炎支原体的生物学特性? 支原体无细胞壁，形态呈高度多变，有球形、 双球形、丝状、星状和哑铃状等? MP有双股DNA，全基因长度577～1380kb? 对人类致病有密切关系的是MP的终末结构（ terminal structure），通过其表面蛋白，尤其是 P1蛋白，使MP能以宿主细胞膜表面的神经氨酸 酶作为受体，紧密粘附在宿主细胞例如呼吸道 上皮细胞表面? MP是细胞外微生物9肺炎支原体的致病性上呼吸 道感染 CF? 肺炎 支原 体 急性支 气管炎社区获 得性肺 炎COPD：慢性阻塞性肺病肺外损 害COPD？哮喘陈志敏.临床儿科杂志.2008,7;26(7):562-565.10问题一 支原体血症？? 很少侵入血液和组织？? Daxboeck等 29例MP感染致CAP患者的血清用实时PCR技术与常规PCR技术作对比研究显 示：所有标本常规PCR均阴性，但实时PCR检 出15例MP感染（52%阳性率），这说明MP 可以侵入血循环、支原体血症客观存在！Daxboeck F, Khanakah G, Bauer C, et al. Int J Med Microbiol,2005, 295(4):279-285. 11问题二 MP感染率逐年升高？? 发病率在增高，居高不下？? 好发年龄提前？（低龄化趋势？？）? 重症与难治性MP肺炎增多傅文永,袁壮.中国实用儿科杂志.2002,8；17(8):458-459. 陈志敏.临床儿科杂志.2008,7;26(7):562-565.12亚洲CAP非典型病原体感染率调查? 12所亚洲各国医学中心，1756例CAP?儿童493例(448例获双份血清）? MP现症感染的诊断条件? ?双份血清标本，抗体4倍升高 单份血清高滴度抗体(MP-IgM>1:160)+PCR阳性Ngeow et al. International Journal of Infectious Disease(2005) 9, 144-153. 13非典型微生物病原学地位（ASIA-CAP资料）肺炎支原体 儿科阳性率 肺炎衣原体8（1.8％）11（2.5％）嗜肺军团菌－－合计11.0％16.1％血清学（双份）单份血清学＋PCR(+) 成人阳性率 血清学（双份） 单份血清学＋PCR(+) 合计阳性率 血清学（双份）41（9.2％）61（13.6％）88（9.5％） 106（11.4％）51（5.5％） 54（5.8％）57（6.2％） 61（6.6％）21.2％ 23.4％129（9.4％）59（4.3％） 57（6.2％）19.9％单份血清学＋PCR(+)167（12.2％）65（4.7％）61（6.6％）23.5％Ngeow YF, Suwanjutha S, Chantarojinasriri T, et al. Int J Infect Dis, 2005, 9(3): 144-153.14MP肺炎发病率逐渐增高每周发病数日期? 苏格兰一项研究表明，从2008年到2011 年，MP肺炎的发病率呈增长 ViewArticle.aspx?ArticleId=20110 15MP感染率的概念? 文献报道MP感染率9.6%~66.7%不等? 不同作者的资料对象是来自不同国家与地区、 不同年份与季节、不同年龄与就诊单位，且检 测方法不同、所用试剂不同以及判定标准不同 等均足以影响结果? 这种资料相互间可比性不强，多以住院或门诊 患者MP检测阳性率为标准，极少是基于社区人 群的感染率评估 ? 临床检测阳性率不等同于流行病学的感染率肺炎支原体感染的流行病学. 实用儿科临床杂志，2007，22（4）：241-243 肺炎支原体感染诊治中的若干问题. 国际儿科学杂志，2007，34（4）：235-23816MP感染连续动态资料? Rastawicki 1970年至1997年连续28年间波兰华沙25932例对象中MP肺炎概况支原体感染，结果表明MP感染在28年间有6个高峰支原体感染，1987年后的具体感染率是：1987~1990年间＜1%，1991~92年上升达9.4%~20.0%，1993年15.7%，1994年14.7% ，1995年14.3%，而1996年又升为18.5%， 1997年则下降为14.0%Rastawicki W, Kaluzewski S, Jagielski M, et al. Euro Surveill,1998,3(10): 99-100. 17MP抗体滴度≥1：640的频度分布情况4035 30 25 20 15 10 5 0 6.6 3.4 17.737.8韩国首尔国立大学医院Yu JH等报道 2000~2003年儿科住院患儿共1319例， 用间接颗粒凝集法测定MP抗体 30.40.70.61.401年 1-6月 7-12月 1-6月00年02年 7-12月 1-6月03年 7-12月 1-6月 7-12月18Yu J, Yoo Y, Kim do K, et al. J Korean Med Sci,2005,20(4): 542-547.检测方法明显影响“感染率”? Csamgo等对504例健康人和102例MP感染者 用EIA检测MP-IgM、IgG和IgA，分别使用了 4种不同的试剂（以L，S，B，N代表）? 健康人群中MP-IgM阳性率分别为14.9%（L）， 16.0%（S），2.8%（B），3.8%（N）? MP感染病人中MP-IgM阳性率40.2%（L），42.2%（S），9.8%（B），16.7%（N）? MP-IgA阳性检出率健康人群68.5%（L）、22.8%（ S），而MP感染病人达100%（L）、53.8%（S）Csango PA, Pedersen JE, Hess RD. Clin Microbiol Infect,2004,10(12): 1094-1098. 19检测方法明显影响“感染率”? 颗粒凝集法（PA）测定MP抗体， PA法阳性为滴度＞1：80? 确诊MP急性感染则应强调? 双份血清恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4? MP-IgM抗体滴度持续＞1：160儿童CAP管理指南.中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90. 2007,45（3）：223-230. 肺炎支原体感染的流行病学. 实用儿科临床杂志，2007，22（4）：241-243 肺炎支原体感染诊治中的若干问题. 国际儿科学杂志，2007，34（4）：235-23820问题三MP-IgM阳性数MP易感人群“低龄化”（一）年龄(岁)? 爱尔兰一项研究显示儿童MP感染的高峰由4-5岁降低到 3-4岁，呈低龄化趋势Hasson J,et al. Human Immunol,2008; 69:851-855. 21MP感染的“低龄化”（二）MP肺炎病例数年龄(岁)? 苏格兰一项研究表明，从2008年到2011年，5岁以下 儿童的MP肺炎发病率最高 22年龄与MP血清抗体阳性率间关系--- SCH 2001年1月至2004年12月连续4年资料年龄组 ~6月 ~1岁 ~3岁 ~5岁 ~10岁 >10岁 合计 病例数 2234 1613 3380 1594 1653 413 10887 阳性例数 27 82 481 302 465 125 1482 阳性率（％） 1.2 5.1 14.2 19.0 28.1 30.3 13.6?各年龄组间差异有显著意义（x2=54.192，p＝0.000 ） ?线性回归统计学分析显示随年龄增长，IgM阳性率呈升高趋势（x2=704.819，p
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