艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病。从感染HIV开始，抗病毒治疗是贯穿一生的终生治疗计划，应基于不同的人生阶段和状态调整ART方案。治疗目标是维持HIV-RNA＜50copies/ml。
在2022华西感染国际论坛中，来自四川大学华西医院感染性疾病中心的冯萍教授针对“HIV/AIDS规范化抗病毒治疗现状与进展”进行了精彩的报告，肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。
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一、艾滋病治疗及管理模式 随着国家财政投入增加，诊疗水平提高，药物种类增多，治疗目标提升，艾滋病的治疗条件已得到改善。 管理模式也由CDC主导的治疗模式转移到了医疗治疗机构“三线一网底”的治疗管理策略，三线指省市县各级疾控中心、定点医院、妇幼保健院，网底是指乡镇、社区、街道办村、非政府组织（NGO），通过抗病毒治疗、预防干预总牵头、预防母婴传播，对于艾滋病进行慢病全程管理，包括检测、治疗、监测。
二、艾滋病治疗检测内容
01、艾滋病规范治疗的全程管理
1. 早期发现感染者； 2. 抗病毒治疗前的准备工作：机会性感染处理、依从性教育； 3. 选择合适的治疗方案，采取个体化治疗； 4. 评估和随访：用药1月，询问症状、血清学指标；用药3月：询问症状、查体、血清学指标、CD4、VL；病情稳定者：3-6月随访一次，监测耐药性； 5. 并发症及合并症处理。
02、HIV/AIDS治疗管理及监测内容
1. 治疗前监测
基本检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血脂血糖、肺部影像学、病毒载量、CD4计数、HBV、HCV，有条件时检查潜伏性结核、Torch、EBV、梅毒、G试验、隐球菌抗原。
2.治疗过程中监测
治疗第1月：新发症状体征、血常规、血生化学指标； 治疗第3月：新发症状体征、血常规、尿常规、血生化学指标、HIV-RNA、CD4计数； 治疗第6月：同第3月监测项目，用TDF者监测骨代谢及骨密度； 病情稳定者每3月监测上述项目一次，半年监测一次骨代谢。
3.育龄期女性患者管理
治疗前查妊娠试验，如果阳性，不能使用依非韦伦（EFV）；对于是否继续妊娠，建议依据患者情况评估，尊重患者意愿，遵循自愿原则。治疗第3月，查一次妊娠试验，高风险地区2月查一次妊娠试验；发现妊娠时，调整EFV使用，以后每3月监测一次妊娠试验。
03、艾滋病治疗规范有效的管理
要求早期发现感染者，并无缝对接。 医疗机构各科室检查发现 HIV 初筛阳性者，进行确证试验，转诊到感染科医师就诊或抗病毒治疗中心的医师就诊，抗体确证试验（ WB ）阳性或者 核酸检查阳性（两次检查超过 5000copies/ml ），完成治疗前评估及依从性教育艾滋病急性期，制定适合 患者治疗的 ART 方案，治疗过程中进行随访，包括疗效、安全性、耐药性评价、方案调整。
三、艾滋病药物种类及治疗方案
01、如何执行诊断后的治疗呢？
HIV 筛查及确证试验阳性，诊断明确后，经过基本评估完成、特殊机会性感染评估后，无明显的机会性感染或者机会性感染治疗好转，病情稳定，即启动ART个体化用药方案。
02、何为个体化治疗？
依据每个感染者的情况进行治疗，包括机会性感染种类、状态，机会性肿瘤的种类、状态， CD4 计数， HIV-RNA 水平、耐药性结果， 经济承受能力、自我意愿、机体对药物的耐受性。 预防机会性感染的用药，不同CD4水平使用药物种类不同。 快速启动时间，依据患者的状态及医疗机构检查条件确定（1、3、7、14、21、28天）。
ART 药物种类
包括核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（INSTIs）、融合抑制剂（FIs）、CCR5抑制剂、衣壳抑制剂。总体来说，新型药物安全性好，脏器毒性小，但整合酶的抑制剂对代谢的影响比较明显。
03、目前常用的治疗方案
1.传统方案：TDF+3TC+EFV/NVP；AZT+3TC+EFV/NVP/KLT（克力芝）；ABC+3TC+EFV/NVP/KLT（克力芝）。 2.新单片制剂方案：绥美凯、捷扶康、必妥维。 3.二联疗法：3TC+DTG，转化治疗方案。 4.新药组合方案：TDF+3TC+RPV，适合VL低于10万，或者EFV不耐受者；TAF+3TC+EFV/NVP/KLT/DTG/RAL。 5.对于病情较重，胃肠道功能差的患者，可使用静脉药物、肌注药物。
四、非HIV/AIDS定义性疾病（NAD）的筛查与处理 ART 治疗过程中会出现各种非HIV/AIDS定义性疾病（NAD），包括代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾功能及骨骼异常、炎症性自身免疫性疾病，以及非AIDS定义性肿瘤，会影响患者生活质量和远期预后，MDT治疗模式是今后治疗的重要策略。 抗艾滋病药物副作用的发生也普遍存在。
01、ARV药物毒副作用分类
1. 即刻威胁生命的毒副作用 ： 潜在的致命性毒副作用，包括过敏性休克、 Steven-Johnson 综合征、 Fanconi 综合征、免疫重建炎性反应综合征； 2.急性或短暂副作用： 发生在开始治疗的前几个月内，如消化道反应、睡眠障碍、过敏皮疹、贫血、抑郁等，可以影响抗病毒治疗的依从性； 3.慢性或长期副作用： 治疗过程中任何阶段都可能发生，长期接受治疗的患者容易出现，也可影响抗病毒治疗的依从性，如代谢紊乱、心血管系统、肝肾毒性、肌肉骨骼、脂肪重新分布等。
02、相关毒副作用的处理
1.血脂异常处理策略： ①转换策略：LPV/r转换为其他ARV；②加用策略：LPV/r加降脂药物。
2. 抗病毒治疗出现肝毒性的处理原则
转氨酶低于5倍正常上限，胆红素低于2.5倍正常上限，为肝功能一级或二级，需查找原因或药物的相互作用，可继续抗病毒治疗，并密切监测肝功能；转氨酶达5-10倍正常上限，胆红素达2.5-3.5倍正常上限为肝功能三级艾滋病急性期，需停药；转氨酶高于10倍正常上限，胆红素高于5倍正常上限为肝功能四级，需停药，并保肝住院治疗；肝衰竭患者如治疗无效需肝移植治疗。ART治疗期间需严格禁酒。
3.肾功能不全的ART治疗方案
TDF 可导致急性肾衰竭、Fanconi综合征等致命副作用，因此，有基础肾功能不全的患者（肌酐清除率＜50ml/min）不建议使用TDF；合并HGB＜80g/L者，不选用AZT；血脂升高者，尽量不使用蛋白酶抑制剂克力芝。在治疗过程中需监测肾功能，及时调整治疗方案。
4.AIDS/HIV感染者合并骨病的治疗
①BMD降低者（BMDT评分＞-2.5）；FRAX评分＜20%；无脆性骨折。 治疗方案可暂时不变； 给予足够钙剂 800mg/d 及维生素 D 800-1000IU 、改变生活方式（锻炼以维持体重和增强肌肉）； 监测 DXA 、血钙及血磷： 1-2 年监测一次。 ②骨质疏松者（BMDT评分＜-2.5）；FRAX评分＜20%；无脆性骨折。 调整治疗方案： 停用 TDF ，在以上 BMD 降低患者治疗基础上，应用双磷酸盐： 阿伦磷酸（ alendronic acid ） 10mg qd （早餐前 30 分钟服用）； 唑来膦酸（ zolendronic acid ）静脉注射 4mg ，每年 4 次或 1 次。 ③ART治疗：一线方案：骨密度降低者采用TDF+3TC+EFV/NVP，骨质疏松者采用 AZT/ABC+3TC+ EFV/NVP；二线方案：将EFV换为克力芝或DTG。
5.ART治疗过程中DDI管理
由于患者存在多种基础疾病，需要应用多种药物，药物相互作用（DDI）可降低ART治疗疗效，产生额外毒副作用，降低安全性及患者依从性，因此ART治疗需要个体化给药，选择药物方案需要无相互作用或DDI最小的药物。 常见合并症影响DDI的情况：①结核病药物：利福霉素类与NVP、EFV、TAF相互作用明显；②丙肝用药：多种药物均有；③降脂药：贝特类较常见，他汀类较多见（瑞舒伐他汀较小）；④降糖药：双胍类多见、胰岛素少见；⑤神经精神用药：多种药物均存在；⑥抗感染药物：抗真菌药物伏立康唑常见，两性霉素B与TDF同时损害肾脏。 对于合并机会性感染的患者，需根据抗感染方案选择或调整ART方案；丙肝治疗的B/F/TAF、DTG/ABC/3TC与目前纳入医保的三种DAA方案均无显著DDI；B/F/TAF、DTG/ABC/3TC与常用降压药、他汀类调脂药间无DDIs；合并糖尿病的HIV感染者需谨慎使用二甲双胍；B/F/TAF、DTG/ABC/3TC与常见抗肿瘤药物、常见非处方药物DDIs较少。 DDI 的临床管理主要原则：联合用药时注意DDIs高风险人群；用药前使用DDI查询工具；规避或合理管理DDIs。
小结
ART 治疗随着科技进步、药物种类增多而逐渐优化，治疗方案及管理模式也随着社会条件改善而改变；新的ART治疗药物让患者能长期存活；HIV感染者生活质量改善是现在的要求；ART治疗中副作用及NAD管理将是长期面临的问题；MDT诊疗将是今后的诊治方向；规范化治疗及管理才能保证HIV/AIDS患者长期有质量的生活。
专家简介
冯萍 教授 四川大学华西医院/华西临床医学院，感染性疾病中心，教授，硕士生导师， 四川省学术及技术带头人 任国家卫生部应急专家组成员 全国重症肝炎及人工肝协作组常务委员 中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会常务委员 四川省内科专委会常务委员 四川省感染专会委员 四川省成都市感染专委会主任委员 四川省医师协会常务委 四川省性病艾滋病协会副主任委员 四川省艾滋病质控中心副主任 四川省传染病母婴阻断治疗的专家组长 四川省新冠病毒感染治疗专家组副组长
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