出品|网易科学人栏目组 晗冰
微信|网易科学人微信公众号（ID：WYKXR163）
南非“糖爹”现象和女性阴道菌群紊乱是如何造成了世界上规模最大的艾滋病流行问题
据国外媒体报道，当南非的Mbali N.第一次遇到那个穿着体面的30多岁男人时只有17岁，长着杏仁般的大眼和高高的颧骨。当Mbali N.独自在附近一个城镇的商场里闲逛时，这个男人主动和她搭讪。或许他是被女孩的杏仁眼和高颧骨迷住了，或许他只是看出Mbali N.年轻又贫穷。
她试图不理睬，但这个男人不依不饶。最终他们交换了电话。她刚到家就接到了这个男人的电话。他说自己没有结婚，Mbali N.也不知道这是否是真的。他们常常在另一个乡镇的一所房子见面；Mbali N.也不知道这是否是他的家。直到7年后，现年24岁的Mbali N.也不知道他当时是否感染了艾滋病病毒。
她喜欢在白天和这个男人在一起，他们会聊天或看电影。但是Mbali N.不喜欢晚上，因为男人会打电话来并要求发生性行为。每月两人会发生六次性行为。当Mbali N.拒绝时就会挨打。这个男人送给她手机，糖果和巧克力作为补偿。
当时Mbali N.还有一个与她同龄的男朋友。但这个男人要求她离开这个男孩。当Mbali N.拒绝时，他又打了她一顿。最终Mbali N.厌倦了被虐待，并主动结束了这段关系。
图示：一位女性坐在位于南非东部海岸夸祖卢地区的家中
今天，Mbali N.和她的祖母一起生活在位于南非东部海岸附近的农村地区夸祖卢Vulrainela，其位于潮湿多山的夸祖鲁—纳塔尔省。 Vulindlela在祖鲁语中意思是“开辟一条道路”，但像这里的许多年轻女性一样，Mbali N.更多时候只能呆在屋里。因为贫穷，高中毕业后的Mbali N.没有去上大学，大部分时间都呆在家里帮助祖母做家务、照顾自己2岁的儿子。我问她曾经有过的与“祝福者（blesser）”相处的经历是否会让她警告自己的朋友们不要去和老男人约会时，她发出一声恼怒的讪笑。
“不！”她说。 “她们会说我只是嫉妒。”
幸运的是Mbali N.是艾滋病毒阴性。但是在夸祖卢地区，36％的成年人是艾滋病毒阳性，25至40岁的女性中有60％是艾滋病毒阳性。尽管全球范围内，艾滋病毒感染率已经趋于稳定，但在南非每年依旧有数十万人感染这一病毒，整个国家有超过700万人感染了艾滋病毒。而在这场世界上最大的艾滋病毒流行之中，青春期女孩的艾滋病毒流行率大约是男孩的五倍。通过对夸祖卢地区艾滋病毒样本进行基因分析，研究人员得出结论认为，这里两性之间的性行为传染率很高，在一定程度上是类似于Mbali N.在17岁时发生的行为带来的影响。
在一个25岁以下人有近三分之二失业的国家，很多贫穷的南非女性和十几岁的青少年会和年龄更大、更富有一些的男性约会。这些老男人会为她们提供从食物、假发到校服在内的所有东西。作为交换，男人会要求和对方发生无保护措施的、不带避孕套的性行为。同时，这些年轻女孩中有很多还会与同龄的男孩保持更平等的两性关系。这些所谓的“糖爹”中有一些是艾滋病毒感染者，会让约会的女孩感染艾滋病毒。当那些十几岁的女孩成年之后，又会将艾滋病毒传染给丈夫。反过来这些丈夫又成为下一批糖爹，感染下一代的青少年女孩，如此循环往复。
研究人员发现，这种感染周期不仅受到经济和文化的驱动，而且受到人体自身微生物环境的影响。生殖道是细菌达到微妙平衡的家园，其中一些细菌似乎可以阻止艾滋病毒和其他病毒的入侵。但一些南非年轻女孩用于吸引富有男朋友的美容方法可能会破坏这种平衡，增加她们感染艾滋病毒的风险。
发现这些联系的流行病学教授萨利姆·阿卜杜勒·卡里姆（Salim Abdool Karim）有着灰白的胡须和响亮的声音。当他还是一名学生时，所有人都称他为“斯利姆”，在南非荷兰语中是“聪明”的意思，但名字本身还是给他的人生带来了巨大影响。卡里姆是印度裔，这意味着在南非种族隔离时代的法规下，他只能进入南非唯一的一所非白人医学院——位于德班的纳塔尔大学，也就是现在的夸祖鲁纳塔尔大学。他在这里学习和工作了三十多年，卡里姆和他的妻子，流行病学家夸列拉沙·阿卜杜勒·卡里姆（Quarraisha Abdool Karim）负责管理南非研究艾滋病研究中心CAPRISA。他们花了很长时间试图弄清楚，为什么南非人还会死于一种世界上大部分人几乎已经遗忘的疾病。
80年代初期，艾滋病在南非并不太为人所知。1987年，萨利姆在纽约哥伦比亚大学学习公共卫生时才意识到这种疾病的严重程度。当时是艾滋病毒肆虐的可怕时期：该市约有50万人携带有这种病毒，而且人们对这种病毒知之甚少。一名妓女咬了一名警察，声称她患有艾滋病，结果走进法庭时被带着医用口罩的军警押送。 “在纽约你无法逃避艾滋病毒，”2月份的一天，萨利姆在他的办公室告诉笔者。早在纽约时，阿卜杜勒·卡里姆就清楚意识到艾滋病毒即将肆虐南部非洲。
他和夸列拉沙回到了德班，并发现了一个令人费解的趋势：虽然美国很多人仍然把艾滋病视为男同性恋者的疾病，但在南非感染艾滋病毒的人相对年轻，其中异性恋和女性的比例过高。尽管当时这种疾病依旧比较罕见，但女孩感染艾滋病毒的平均年龄比男性小5到7岁。 阿卜杜勒·卡里姆意识到，这意味着年轻的母亲会把病毒传染给她们的孩子。整整一代的护士和老师——由女性主导的工作——可能会被消灭。“哦，我的天啊，”萨利姆想。 “这是一场我们尚未解决的大规模悲剧。”
现在每年有超过10万名南非人死于艾滋病，大致是威斯康星州格林湾的人口。尽管在南非免费提供的抗逆转录病毒药物可以阻止艾滋病毒侵害免疫系统，但太多的南非人感染艾滋病毒的风险过高，以至于无法通过治疗来解决问题。每个人似乎都同意这一点：预防是关键。
在90年代，阿卜杜勒·卡里姆开始研究有可能预防艾滋病感染的不同物质，尤其是在女性身上起作用的预防物质。在大多数情况下都是在不断尝试：当他们在一小群性工作者中测试杀精剂壬苯醇醚-9（nonoxynol-9），不仅对感染率没有影响，而且该物质还会刺激女性阴道，引起灼热和瘙痒。
到2003年他们的研究有所进展。当时他们开始测试一种称为替诺福韦的药物，这种药物可以防止病毒复制，而且似乎没有什么副作用。 2010年，夸列拉沙在维也纳的国际艾滋病会议上介绍了他们的替诺福韦凝胶状药物的研究结果：当女性在性行为之前和之后将凝胶涂在阴道内后，报告称艾滋病毒感染的风险下降了39％。这是女性第一次有办法降低感染艾滋病毒的风险，且不需要其性伙伴的配合。这是一个令人沮丧领域中罕见的希望之光，参加会议的人员对夸列拉沙报以长时间的起立鼓掌。
阿卜杜勒·卡里姆对此感到很高兴和自豪。但他们仍然想知道：为什么只有39％？
在夸祖卢地区，妇女们沿着土路行走，背着婴儿，仍然会对当地的三名阿马科斯(amakhosi)或祖鲁族酋长致以敬意。老年人在他们的皮肤上涂抹红色粘土，以免受日光晒伤。马和牛自由地在街道上游荡，连绵起伏的丘陵中到处是破烂不堪的小屋。如今大多数人都居住在小煤渣房屋中，但当CAPRISA在2001年开始在这里研究时，许多人仍然住在传统的泥屋中。
19世纪后期，在夸祖鲁—纳塔尔省和其他一些地区，殖民地政府对每幢住有当地人的小屋征税，但却免除了“符合文明使用条件”的“欧洲建筑房屋”。沉重的税收负担使得许多祖鲁人到金矿工作，其中一些距离家乡有数百英里之遥。矿工通常在一年中大部分时间都住在单身宿舍中，每隔几个月才会回家看望他们的家人。他们与妻子分开，转向性工作者寻求慰藉，恰恰是后者成为了性传播疾病的媒介。
“如果你想打造一个有助于性疾病传播的社会，”萨利姆说，“再没有比殖民主义者设计的南非要更好了。他们设计的这个社会造成了家庭的不稳定。”
虽然现在种族隔离已经成为历史，整个社会的情况也不像19世纪后期那样极端，但流动劳动仍然普遍存在，许多男性会有多个性伴侣。能够找到好工作的男性会被条件不那么好的女性所追求。
萨利姆和他的同事们想要准确查明夸祖鲁—纳塔尔省的哪些人感染了艾滋病毒，以及从谁那里感染了艾滋病毒。2014年，CAPRISA工作人员在Vulindlela从近10,000个家庭的居民那里采集血液。他们研究样本内的艾滋病毒并分析每个病毒的基因，从而确定了一个群体将病毒传播给另一个群体的情况。
他们发现，十几岁和二十岁出头的女孩会被平均年龄大九岁的男性感染。当她们长到二十多岁时，这些女性又会感染与她们同龄的伴侣，而这些同龄的性伴侣通常并不会立即意识到这一点。随着时间的流逝，这些被感染男性血液中的病毒含量越来越高，又会感染下一代十六至十七岁的女孩。
在将艾滋病毒传给年轻女性的男性中，大约有40％的人同时拥有更加年长的性伴侣。笔者迫切想向萨利姆求证，“糖爹”对于男性和女性造成的后果是如此严重，为什么还会在整个社会里如此泛滥。萨利姆猜测：在很多情况下女孩的父母知道所谓的祝福者。“他们当中的许多人也在间接资助女孩的家庭，”他说。
夸祖卢地区社区领导人Gethwana Mahlase告诉我，因为当地的贫穷状况更糟糕，其影响往往是致命的。在种族隔离下，南非的农村地区基础设施很少，病人不得不被送到城里的医院。在20世纪80年代和90年代， Mahlase知道有妇女经常在分娩时死于妊娠高血压等疾病，而富裕国家的女性通常可以通过良好的医疗保健条件生存下来。
现在的经济状况有所好转，但整个南非的许多人仍然迫切需要工作。种族隔离给南非带来的遗留问题之一就是全球最高的收入不平等。在夸祖鲁—纳塔尔省最大城市德班的海滩上，我看到一个瘦弱的男人从垃圾桶里拿出一个塑料袋，并舔掉上面的残留物。许多孩子别无选择，只能上完高中，每间小小教室里能挤下60名学生。穷人甚至于中产阶级家庭往往没有办法支付大学学费，也无法获得贷款。
“这里的女孩很高兴能有一个来自约翰内斯堡的男朋友带她们摆脱贫困，”Vulindlela CAPRISA诊所的科学家Pamela Gumbi告诉我说。在距离夸祖卢地区不远的千山之谷Valley of a Thousand Hills，这里的地形正如它的名字一样连绵起伏。当地的高中生告诉我，当地的漂亮女孩正在跟这个地区的大赢家约会：小巴出租车司机。
图示：一名女性走在南非千山之谷的道路上
祝福者的趋势也塑造了当地男性的生活。在夸祖卢地区以北的一个名叫KwaMsane的村庄，我和一群中午在集装箱小吃店闲逛的男人们聊天，他们啃着甘蔗，就和附近草地上啄食的小鸡一样。当鸡在附近的草地上啄食时，吃着甘蔗。一位名叫Zothani的33岁男性正抱怨本地的工作机会越来越少。这也正是很多性行为研究者和政策制定者担心的情况：“我们不工作的时间越多，出生的人就越多。”他说。
有几个年轻人告诉我，因为自己无法购买女孩想要的东西，他们担心女孩们不会想和他们约会。这是关于祖鲁人习俗的现代焦虑情绪，以往祖鲁人的求婚者要向新娘家送上几头牛作为彩礼。
其他一些人则表示，他们不介意自己的女朋友是否有糖爹，他们反而认为自己会受益。“如果说我失业了，所以如果她有额外的关系，那么相应的钱就能帮上我，”一位20岁的夸祖卢建筑工人Sanele Ndlovu假设道。
就像和我聊过天的其他几个人一样，Ndlovu甚至开始觉得他应该试着找一个“糖妈”。女人们正在这样做，为什么我不可以呢？ “爱上一个老女人并没有什么错，”他说，“她很可爱，她没有丈夫，所以我也该抓住机会。”
当“糖爹”在南非变得广为人知之后，这种概念在媒体和大众眼中变得过于简单化了。在这里人们普遍认为，寻找“糖爹”的女性是虚荣且不负责任的。她们想要漂亮的衣服——在当地这被认为比剪短的头发更时髦——在Instagram上看起来也会很时尚的衣服。这使很容易将滥交的后果归咎于女性。夸祖鲁—纳塔尔省卫生部长Sibongiseni Dhlomo曾在2016年向学生发表讲话时说：“当你决定说‘我会脱掉我的衣服'——你永远不能简单地说这是一个错误。” ...... “没有人会说她们不知道自己怀孕时发生了什么......因此，你必须确保不会发生这种情况。”
而像BlesserFinder等网站的报道则强化了这种刻板印象，其试图将“糖爹”现象与那些想要被“祝福”的人联系起来（BlesserFinder由一名男性创办）。
通过与那些有过类似交易性行为或者是了解这些情况的女性谈话，我发现了相关情况远比想象得要复杂。一方面，那些有所谓“祝福者”的女性并不是很淫乱。在CAPRISA对夸祖卢地区开展的研究中，大多数人一生中只有不到五个性伴侣。相比之下，美国婴儿潮一代平均有11个性伴侣。
但他们的性行为却非常危险。许多“糖爹”不喜欢戴避孕套，说他们“不想把钱浪费在塑料上”，就像一位青少年对我说的那样。由于担心自己获得的经济援助会受到影响，很多女性避讳向自己的“糖爹”袒露身患艾滋病的状况。由于许多“糖爹”都已经结婚，所以年轻女性经常在酒店与他们见面，也不会告诉自己的父母在哪里，更容易受到暴力伤害。在比勒陀利亚，一名15岁的儿童在告诉朋友她去见一名老男人之后，最后被发现死在了厕所的厕所里。嫌犯是一名33岁的男子，他在Facebook上曾发帖称自己希望找到一名身材好的女人来祝福。
而那些有“祝福者”的女性往往会做出错误的选择。我在德班的一家诊所寒冷黑暗的检查室遇到了一位漂亮的黑皮肤女孩，我称之为A的女孩31岁，她住在附近一个名为Umlazi的村镇。A将她住的地方称之为“穷人”的地方，有太多的罪犯。
A在16岁时生了一个孩子，从高中辍学。A指着手臂上的伤疤说，因为孩子的父亲总是殴打她，所以最终两人分手。她现在感染了艾滋病毒，当她的母亲发现时，只是让她去找一个传统的治疗师inyanga治疗。她说没有人告诉过她关于使用避孕套的问题。 “我们是祖鲁人。我们不会公开谈论性，”她说，这就是家里人的态度。
A没有工作。为了获得食物，打电话以及抚养女儿，她和一个年长的男人约会。A说 “有时候他对我很好”。他已经结婚了，当他的妻子打电话骂A时，她感觉很难过。“我跟这个已婚男人约会，是因为我得到了我想要的东西，”她说。与此同时，她还同时和一个穷人约会，“因为他是我生命中的爱人。”
图示：曾经和“祝福者”有过交往的Mbali N.和朋友一起走在夸祖卢地区的乡间小路上。
她正在寻找一份管家的工作——这是她喜欢的工作，因为有时候她的雇主能够提供食物。 “其他工作你必须自带食物，”她说，“这是不可能的，因为有时候我们只是在晚上吃饭，而且早上没有食物。”
她和那个年长的男人在发生性关系时不使用安全套，她也没有告诉他自己感染了艾滋病毒。大多数情况下，她只是希望尽快开始自己赚钱。“生活对于没有工作的人来说并不好，”她说，“你只是睡觉，看电视，睡觉，看电视。”
“有时候，”她补充说，“我感觉自己的生活不该是这样的。”
这时她的眼睛充满了泪水。站在旁边的护士让我停止提问。
在夸祖卢附近靠近斯威士兰边界的海岸上，有一个名为Mtubatuba的贫穷小镇。最有可能发生故事的地方是一个名为“白宫”的俱乐部，这是一座带有大型户外庭院的小型水泥建筑。在最近一个温暖的星期五晚上， DJ在播放祖鲁族舞曲，一群男女围在桌旁，喝酒，跳舞，自拍。
它看上去和全世界的大学生聚会没有什么区别艾滋病病毒，但现场保安告诉我，这里的很多女孩一无所有，并期望男人们能够为她们买一整晚的饮料。女孩们可能会跟最好看或最慷慨的男人走。但是这种全世界都熟知的做法并不完全是“祝福”。
我找到两个25岁的女孩Nkundu Matha和Thandeka Mathamulo，问她们是否所有女性都在这里寻找所谓的“祝福者”。不，她们说，这里的人主要是当地人，没有什么高级工作。如果她们遇到了一位祝福者，我想知道，如果他要求不戴安全套做爱，她们会有什么反应？ “很高兴见到你，再见，”Mathamulo说。
这种态度可能有助于解释哈佛大学和非洲卫生研究所科学家2014年对该地区的研究结果，他们发现没有证据表明有一个年长的男性伴侣会增加感染艾滋病毒的风险。
尽管所谓的祝福者现象是真实存在的，但其影响似乎并不均衡，该国的艾滋病流行也受到其他因素的影响。研究人员发现，其中一些因素隐藏在女性体内。
2010年，当阿卜杜勒·卡里姆在维也纳获得长时间的赞誉时，仍然被替诺福韦凝胶没有完全保护女性免受艾滋病毒感染这个事实所困扰。他们决定调查是否关于女性生理学的某些因素增加了其感染病毒的风险。
2015年，CAPRISA发布了一项研究。在该研究中，研究人员测试了889名女性阴道中的细胞因子，一种作为炎症标志物的蛋白质。他们发现，那些有更多这类细胞因子的女性更容易阴道发炎，三年内感染艾滋病毒的可能性是其他人的三倍。但这种炎症来自哪里？为了找出答案，他们对120名女性的整个阴道微生物群进行了测序。
阴道内约有1,300种天然存在的细菌。健康的阴道由称为乳酸菌的“良好”细菌所控制，这种细菌在显微镜下看起来像是一堆杆状物。它让阴道环境保持弱酸性，并将“不良”细菌控制在最低限度。
妇科医生有时将阴道比作有自清洁作用的烤箱，常常劝阻患者不要冲洗阴道。但实际上，它们更像是花园——在大多数情况下，在大多数女性身上都是如此。但有时候，它们会被侵入性的有害菌群所占领，这就是麻烦开始的地方。
事实证明，普雷沃菌双歧杆菌是导致滋病毒感染概率大增的炎症的主要根源。普雷沃氏菌通常存在于肠道中，但特殊情况下会从肛门迁移到阴道内。少量的普雷沃氏菌并不会产生影响。但过多的普雷沃氏菌会占领阴道，侵占原本属于乳酸杆菌和其他健康细菌的地方，就像是蒲公英占领了玫瑰花园。普雷沃氏菌表面是一层脂多糖，它可以分解并引起炎症。如果一位妇女在普雷沃氏菌发炎期间碰巧接触到了艾滋病毒，她的感染风险就会更高。
CAPRISA科学家还决定测试另一种“坏”细菌，即阴道中的加德纳菌艾滋病病毒，其通常与细菌性阴道病相关，以确定加德纳菌是否对替诺福韦凝胶的效果有影响。（许多女性都知道的细菌性阴道炎类似于酵母菌感染，但必须使用抗生素治疗。）萨利姆的同事们将替诺福韦添加到加德纳菌培养物中。在四个小时内，约有一半的替诺福韦消失了。
“我们正在做这些研究，并想知道‘为什么替诺福韦不能保护这些女性？'”萨利姆说，“之所以不能保护她们，因为她们阴道里有加德纳菌，而加德纳菌正在吃掉所有的替诺福韦！”
今天，替诺福韦是暴露前预防PrEP的一个重要组成部分，后者是南非政府向性工作者和一些大学生免费提供的药片。由于避孕药不通过阴道，因此理论上PrEP可避免被阴道微生物群所侵蚀，但阿卜杜勒·卡里姆及其同事尚不确定这一点。
然而，还有很多其他证据表明，保持健康的，以乳酸杆菌为主的阴道微生物群可以保护女性免受艾滋病毒感染。2008年对23项相关研究的综合分析发现，细菌性阴道病会让艾滋病毒感染的风险增加60％。就在上个月，AHRI研究人员发现姆图巴图巴周边地区的女性中细菌性阴道炎的发病率非常高（42％），其中艾滋病毒感染也很普遍。
目前，CAPRISA和其他机构的科学家正在研究什么因素是导致普雷沃氏菌和加德纳菌占领阴道的。他们发现有趣的联系，但尚没有发现共同的线索。研究人员发现，阴道中普雷沃氏菌水平较高的女性肥胖的可能性更高；不考虑国籍问题，黑人和西班牙裔女性更容易患细菌性阴道病。相比于非洲女性，欧洲女性的阴道环境中乳酸杆菌占优的情况更为普遍。难道这就是为什么非洲的艾滋病患者比欧洲多得多的原因吗？研究人员不得而知。
精液中也有独特的微生物群。相比与阴道环境，对其的研究要更少。但精液的侵入可能会导致阴道环境产生紊乱：精液中含有大量外来蛋白质，而女性的身体已经适应了自己正常性伴侣的精液。如果女性的阴道接粗到不同类型的蛋白质，比如说“糖爹”的精液，“你的身体就会像疯子一样有所反应，”萨利姆说。
甲羟孕酮避孕针（Depo-Provera）是南非贫困地区妇女最常见的节育形式——主要是因为这很方便，而且不需要性伴侣的配合。但根据CAPRISA科学家的研究，这种避孕方法的问题在于孕酮中含有大量的孕激素，会降低女性体内雌激素的水平。由于乳酸杆菌会在高雌激素环境中繁殖旺盛，孕酮可能会让阴道为普雷沃氏菌和其他“坏”细菌敞开大门。
也许对阴道微生物群组造成最大伤害的是女性用来取悦她们“祝福者”的各种行为。许多女性认为，理想的阴道是紧而干燥的，因此当地很多女性会在阴道中填入各种粉末、灰尘甚至于嚼碎的烟草。
2011年发表的一项研究表明，使用“粉剂，面霜，草药，片剂，木棒，石块，树叶以及传统产品”干燥阴道的女性感染艾滋病毒的概率要高出31％。 CAPRISA现在正在进行一项研究，以确定感染增加的风险到底是因为炎症还是阴道菌群紊乱引起的，还是说两者兼而有之。
在我离开CAPRISA之前，我遇到了另一位研究人员西纳耶·尼格卡普（Sinaye Ngcapu），他的同事称他为健康阴道博士。虽然萨利姆和夸列拉沙全面负责CAPRISA的各项工作，但尼格卡普研究的主要方向是非洲女性的阴道微生物群。他的目标是设计更好的艾滋病预防工具，也就是那种不会在微生物存在下失效的工具。
他在桌子上拿起一个空可乐罐，解释如果想要完全阻止艾滋病病毒，了解阴道微生物群是非常重要的。 “如果你清楚这种可口可乐是如何制造的，你就会知道如何去除它里面的糖份，”他解释说。
我停下来问尼格卡普，他对阴道微生物群的热情是否会引起医学界外人们的不满。
尼格卡普是黑人，年轻人，属于另一个南非民族科萨人，主要居住在该国南部。艾滋病毒也通过科萨族社区传播，直到最近，种族隔离制度的废除得以让像尼格卡普这样的人获得必要的技能来阻止病毒的蔓延。对他来说，这场战斗是每个人的战斗。
“当你听说在某些地区，三分之一的女性中是艾滋病毒阳性，这很可怕，”他说，“作为一个南非人，你必须用南非的策略来回答南非的问题。如果有治疗方法，它应该来到这里，艾滋病毒正在杀死我们的兄弟姐妹。”
