作者：邱伟，承德医学院附属医院
【案例经过】
患者李某，男，45岁，在家修缮房屋不慎跌落，导致双下肢活动受限8天入院。入院据X片显示，患者李某左右下肢多处骨折。骨科对症消炎、镇痛治疗，计划本周全麻行钢板螺钉固定术。
今天进行全套实验室检查，其中术前四项回报，乙肝、丙肝、梅毒等相关指标均无异常。然而他的HIV抗原抗体检测为阳性5.148col，HIV初筛阳性（化学发光法）。随后加做胶体金法，两次均为阴性。两种方法检测HIV的结果不一致，遂与临床沟通后，实验室再次复检，依然是“一阴一阳”。立即将此标本送至疾控，疾控HIV确诊实验回报HIV抗体阴性（—）。与患者沟通后，告知半个月之前有过婚外危险性行为，决定补做HIV核酸检测，结果回报HIV RNA结果为扩增阳性（4.12×105cop/ml）。
折腾到现在，医生、患者包括我们对这一矛盾的结果都感到困惑。主要是医生和我们该怎么和患者解释这一结果呢？到底是感染还是没感染呢？与感染科沟通后，建议患者半月后复检。
半月后，此患者HIV的抗原抗体复合检测为阳性（8.45col）、HIV RNA检测结果也为阳性（9.85×105cop/ml）、疾控确诊实验HIV抗体阳性（+），最后得出结论，李某HIV感染。
【思考分析】
通过后期思考和学习，得出造成本次“尴尬”局面的主要原因是——HIV窗口期。本案例患者由于处于感染窗口期，导致HIV抗体还未产生或者抗体较弱，但是HIV P24抗原和病毒已经存在，初筛阳性是因为第四代HIV检测试剂可以检测到P24抗原，而不是HIV抗体，这也就导致WB阴性。后又复检均阳性，体内已经产生大量抗体和HIV病毒，所以结果相互吻合。
人体感染了HIV后，一般需要2周时间才能逐渐产生病毒抗体。“窗口期”是指从人体感染艾滋病毒后到外周血液中能够检测出病毒抗体的这段时间。一般为2周-12周。窗口期包含两方面的意义:一是在此期机体自身是否真正针对HIV产生特异性的体液免疫而产生HIV抗体；二是如果有抗体产生，但所使用的抗体检测试剂敏感度不够，检测不出抗体。在窗口期患者已经被病毒感染且具有传染性，但是我们很难发现。所以缩短窗口期，及早发现感染患者，对患者自身治疗及病毒传播的控制都十分重要。
下面简单介绍几种HIV检测方法。
一、抗原抗体检测方法
1、HIV快速检测
HIV快速诊断试剂主要是免疫学相关检测法，检测原理主要是利用特异性的抗体抗原反应及免疫层析分析技术来定性检测血液中是否含HIV1/2抗体。快速检测具有操作简便，试剂反应时间短，不需要特殊的仪器设备，对技术人员要求不高等优点。其缺点是对早期HIV感染敏感性低，当HIV病毒载量较高时才能检出，增加了病原体传播风险。
2、酶联免疫法
从第1代试剂发展到第4代联检试剂，检测技术的发展已经将HIV检测窗口期由大约3个月缩短至几周[1]，并且大大提高了检测的灵敏度和特异性。近年来，我国4代HIV试剂的质量正稳步提高，但和国外试剂相比，国产试剂在批间精密性和最低检出量上尚存在差距[2]。
3、化学发光法
近年发展的化学发光法( CLIA) 灵敏度高，操作简单，无放射性污染，非常适合HIV筛查［3］。其缺陷在于所需试剂的成本较高，假阳性率高等问题，对初筛阳性者需进一步做确证试验来验证。
4、HIV 确证试验
现有几种确证试验可以使用，包括免疫印迹试验、免疫重组法及免疫荧光试验，我国最常用的是免疫印迹试验。
二、核酸检测
目前，HIV RNA代表最敏感的HIV感染筛查指标，比基于抗原抗体的酶联免疫检测更敏感，可以有效缩短窗口期。有研究显示NAT可缩短HIV感染检测窗口期到2.93d。但核酸检测具有以下缺点: 1) 我国NAT检测窗口期虽然缩短至11d，但始终存在窗口期的问题；2) 病毒变异可能会导致假阴性结果；3)对实验室环境要求严格，检测成本较高；4) 不同地区流行的HIV病毒型别有所差异，从而不同国家的检测试剂应该有所差异和调整。
三、其他方法
1、电化学发光免疫检测法
电化学发光免疫测定法比酶联免疫吸附试验灵敏度更高[4]与第4代酶联免疫试剂类似,可缩短HIV诊断时限[5]。目前常见的是罗氏电化学发光免疫检测方法，检测项目全、检测准确、重复性好及灵敏度高的特点，但试剂价格较为昂贵。
2、芯片实验室
这种微流控制芯片检测技术具有高敏感度、高特异性、高通量、经济和快速的特点。既适用于大规模的血液筛查，也适用于确证病毒的感染。因此具有广阔的应用和发展前景。目前该技术在血筛中主要用于检测病毒核酸样本，还存在的缺点是: 精密度有待改进，样本引入困难，定量检测结果可重复性较低等缺点［6］。
【心得体会】
窗口期的长短与检测技术的灵敏度有关，检测技术灵敏度越高,检测出HIV的时间越早。有效选用窗口期的各种检测技术，有助于HIV感染者的早发现、早诊断、早治疗，以遏制HIV的流行。提高检测技术的灵敏度、特异性，降低检查成本，进一步缩短窗口期，是新一代检测技术的发展方向。随着科技的进步，在不久的将来，高灵敏、高特异、低成本的检测技术将会诞生。
【参考文献】
［1］李桓，王静，付晓，等．HIV抗体快速检测的临床意义探讨.儿科药学杂志，2013，19( 8): 3-5．
［2］宋爱京，许四宏，李秀华，等.我国第四代HIV血液筛查试剂的质量评价.2013年中国药学大会暨第十三届中国药师周,中国广西南宁，2013.
［3］段美婷，兰良子．化学发光法与酶联免疫吸附法进行血HIV检测效果评价.现代仪器与医疗,2016，22(5):78-80．
［4］陈少彬，何子毅，陈庆恺,等．献血者HBsAg阴性HBV DNA阳性血液样本电化学发光检测分析.中国输血杂志，2017，30(10):1156-1158．
［5］廖扬勋，梁洁贞，冼炳培．电化学发光技术在献血者血液检测中的应用研究．求医问药，2012,10(6):386-387．
［6］刘玉磊，马丽英．基于纳米材料的微流控制技术在HIV和HCV检测中的应用研究.北京: 中国疾病预防控制中心,2012.
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