作者：四川大学华西医院实验医学科 卢兴兵 曾素根
案例经过
患者王某，男，39岁，因“外伤后双下肢活动受限10天”入院。10天前，张某驾驶长途汽车时不慎翻车，当时即感双下肢疼痛、活动受限，无昏迷、头昏、头痛、恶心、呕吐、胸痛、腹痛、大小便失禁等。以“左胫骨平台骨折”收入骨科住院治疗，有婚外危险性接触史。摄X片提示左侧胫骨平台骨折；左侧髋臼骨折；右侧腓骨近段骨折，右侧髌骨骨折，骶骨骨折。予以对症消炎、镇痛等治疗后疼痛缓解。计划2日后行全麻下左胫骨平台骨折切开复位钢板螺钉内固定术。
术前实验室检查，传染病全套检查结果为HIV抗原抗体复核检测4.760 COI（高速离心复查为4.680 COI），丙肝抗体（HCV）0.020 COI、梅毒螺旋体抗体ELISA法（TP）0.21 S/COI、HBsAg 0.640 COI、HBsAb 738.000IU/L、HBeAg 0.320 COI、HBeAb 1.410 COI、HBcAb 1.750 COI。血生化结果见下表：
输血前全套示：HIV抗原抗体复合检测（化学发光法）4.760 COI，HIV初筛结果阳性，随即加做胶体金试剂2次结果阴性，两种不同方法原理的HIV检查结果“一阴一阳”，遂积极与临床医生沟通，送检疾控中心做HIV确诊试验（WB），报告为HIV抗体阴性（-）。由于王某告知2周前有过婚外危险性接触史，决定补做HIV RNA核酸检测，好让自己“安心”，但其HIV RNA病毒载量结果为3.64*105copies/ml扩增阳性（+）。医生和王某看到这“矛盾”结果，心里忐忑不安，不知道是否感染了HIV，心里压力很大，希望检验科给予一个合理的解释。我们及时与医生联系沟通，建议王某随访。1个月后复查HIV抗原抗体复合检测（化学发光法）7.48 COI，HIV确诊结果为HIV抗体阳性（+），并且HIV RNA病毒载量结果为7.18*105copies/ml扩增阳性（+），最后判断王某为HIV感染者。
沟通与体会
1、本案例中造成王某处于HIV感染窗口期，HIV抗体还未产生或者抗体很弱，而HIV p24抗原已经伴随HIV RNA出现。HIV初筛阳性是由于第四代HIV检测试剂检测到血清中HIV p24抗原所致，而不是HIV抗体，同时WB为阴性，HIV核酸检测阳性。4周后复查，HIV病毒在体内的复制发展，体内已产生大量HIV抗体和病毒，最后复查为HIV初筛7.48 COI，WB为HIV抗体阳性（+），且HIV RNA病毒载量为6.78*105copies/ml扩增阳性（+），结合患者临床资料、不安全性生活史和实验室检查结果综合分析，最终判断王某为HIV感染者。
2、现在HIV感染初筛的第四代检测技术是在第三代试剂检测待测血清中HIV IgG和IgM的基础上，增加了p24抗原的检测，由于p24抗原在感染早期即伴随HIV RNA出现，早于HIV抗体的产生，能够缩短HIV检测窗口期至2-3周，可大幅度提高HIV诊断的灵敏度和特异性，能显著提高HIV窗口期检出率，降低窗口期漏检率。
3、临床对HIV/AIDS的诊断原则是以实验室检测为依据，结合临床表现和参考流行病学资料综合进行判断。由于HIV病毒感染发展的特殊性和窗口期存在，对WB阴性的初筛阳性结果，在报告“HIV确诊试验阴性”的同时，还应该规定做好检测后期的咨询和随访，对近期有不安全性行为、共同注射器吸毒或者临床疑似感染者，建议患者1个月后再做HIV抗体检测（WB），必要时可补充HIV RNA核酸检测，可以防止HIV抗原阳性早期或者晚期感染样本的漏检。检验人员必须按照《全国艾滋病监测技术规范》进行相关检测，并且正确深入理解HIV初筛阳性处理流程以及对不同确诊试验结果的正确解读，及时积极的与临床医生和患者沟通，做好报告解读。共同努力提高HIV感染窗口的检出率，保证检验结果的准确和实效性，减少临床误诊和漏诊，避免发生不必要的医疗纠纷。
【参考文献】
[1] 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准
[2] 艾滋病防治指南（2015）
[3] 张龙穆，冯秋霞，杨忠思，等.核酸检测对HIV筛查的影响[J].临床输血与检验，2015,17（3）：249-251
[4] 张亚兰，卫晓丽，郑海潮，等.使用第四代HIV抗原抗体试剂筛查联合打哪比印迹或核酸补充实验的检测策略临床评价[J].中国艾滋病性病，2018,24（3）：286-288.
来源：检验医学网
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